Nom

Prénom

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Code Postal

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Adresse e-mail

Montant de la cotisation ( jusqu'au 31/08/2013): Mon âge:

Inférieur à 23 ans : 57 euros.

Supérieur ou égal à 23 ans : 77 euros.

Je m'engage à prendre connaissance du règlement intérieur et à le respecter sans réserve

Oui

Je m'engage à m'interdire toute réclamation et mise en cause de la responsabilité de l'ACL au regard des conséquences éventuelles de la pratique sportive que j'entreprends

Oui

Je m'engage à autoriser tout membre de l'ACL à prendre les mesures médicales d'urgence en cas d'accident survenant dans la salle

Oui

Je m'engage à autoriser l'utilisation de ma photo dans le cadre de la salle de musculation

Oui

Numéro de licence (pour les adhérents de la saison passée)

Date de naissance

Nationalité